據最新消息，山東省臨沂市關于印發《臨沂市職工基本醫療保險門診慢性病就診報銷結算流程(試行)》的通知公布了，以下是詳細內容，歡迎瀏覽!

山東省臨沂市關于印發《臨沂市職工基本醫療保險門診慢性病就診報銷結算流程(試行)》的通知

(臨人社發〔2017〕2號)

各縣區人力資源和社會保障局：

為進一步規范我市職工基本醫療保險門診慢性病(以下簡稱 職工門診慢性病 )管理服務工作，提高基本醫療保險服務水平，根據省人力資源和社會保障廳《轉發人力資源和社會保障部<關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見>的通知》(魯人社發〔2011〕64號)、《轉發人力資源社會保障部財政部衛生部<關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見>的通知》(魯人社發〔2014〕22號)、《山東省人力資源和社會保障廳轉發人力資源社會保障部<關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理指導意見>的通知》(魯人社發〔2016〕5號)文件精神，制定《臨沂市職工基本醫療保險門診慢性病就診報銷結算流程(試行)》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

臨沂市人力資源和社會保障局

2017年1月18日

(此件主動公開)

臨沂市職工基本醫療保險門診慢性病就診報銷結算流程(試行)

第一條 本流程適用于全市職工門診慢性病管理服務工作。

第二條 確定職工門診慢性病定點醫療機構。各級社會保險經辦機構應按照 適度集中、就近便民 的原則，從現有職工基本醫療保險定點醫療機構中確定適合承擔門診慢性病管理服務工作的醫療機構，經雙方協商一致，就職工門診慢性病管理服務工作簽訂服務協議，并報市社會保險事業管理處備案。

第三條 職工門診慢性病鑒定要嚴格執行《臨沂市職工基本醫療保險門診慢性病鑒定流程》標準。針對以下五個病種，每周集中鑒定辦證一次。五個病種為： 1、惡性腫瘤門診放化療(含身體各部位惡性腫瘤、(非)霍奇金淋巴瘤、白血病、再生障礙性貧血);2、器官移植術后抗排異治療;3、慢性腎衰竭CKD5期(尿毒癥)透析治療;4、心腦大血管支架植入術后抗栓治療(有效期兩年);

5、肺結核(含結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、腸結核、骨結核等與結核相關的疾病，有效期兩年)。

第四條 就診、報銷

職工門診慢性病患者(以下簡稱參保患者)憑《臨沂市職工門診慢性病證》按現行規定享受門診慢性病醫療待遇，起始日期以證件上慢性病病種的審批時間為準。

(一)一個自然年度內，參保患者在門診慢性病定點醫療機構中選擇1家就診，年度內不得變更。

參保患者在選定的門診慢性病定點醫療機構發生的符合支付范圍的醫療費用實行即時報銷。

(二)經職工門診慢性病定點醫療機構確認參保患者因病情需要轉診的，由其辦理相關轉診手續。市內轉外就診的醫療機構為二級乙等以上醫療保險定點醫療機構;市外轉外就診的醫療機構為轉入地三級乙等以上醫療保險定點醫療機構。

參保患者發生的轉診門診慢性病費用，由其選定的慢性病定點醫療機構代為報銷并將費用明細上傳對應的社保經辦機構。患者憑轉診審批單、發票、處方、費用明細或門診病歷申請報銷。

(三)異地安置參保患者選定的異地基本醫療保險住院定點醫療機構為其門診慢性病定點醫療機構。

異地安置參保患者發生的門診慢性病費用(含與慢性病病種密切相關的急診門診費用)，由參保地社保經辦機構指定的門診慢性病定點醫療機構按規定代為報銷并將費用明細上傳對應的社保經辦機構。患者憑發票、處方、費用明細或門診病歷申請報銷。

(四)參保患者發生的與慢性病病種密切相關的急診門診費用，由其選定的慢性病定點醫療機構代為報銷并將費用明細上傳對應的社保經辦機構。患者憑急診病歷、發票申請報銷。

第五條 結算

(一)實行年度統籌基金付費總額控制。由各縣區社保經辦機構根據上兩個年度參保患者人均統籌基金支付額(含轉診門診慢性病費用、與慢性病病種密切相關的急診門診費用)、上一年度末協議服務人數，確定本年度各定點醫療機構統籌基金付費總額控制指標，超支不補，結余留用。計算公式為：XX職工門診慢性病定點醫療機構統籌基金支出控制總額指標=(上一年度本行政區域內人均統籌基金支付額*80%+再上一年度本行政區域內人均統籌基金支付額*20%)*上一年度末本定點協議服務人數。

(二)將年度統籌基金付費總額平均分配到12個月，社保經辦機構扣除5%保證金后，按月定額撥付。

(三)年度內，定點醫療機構出現協議服務人數增減的，在年度結算時予以清算(表格附后)。

第六條 參保患者因治療惡性腫瘤使用納入報銷范圍的靶向藥物發生的費用，報銷辦法另行制定。

第七條 本流程自2017年1月1日起執行。