2017清華養老產業高端論壇于4月21日-23日在清華大學成功舉辦，來自政、學、研、產的各界領導和專家60余位，百余名媒體記者，來自全國各地、港澳臺地區以及美、英、日、新加坡等國家的兩千余位嘉賓，共同探討養老行業發展趨勢、解讀產業政策、金融對養老的助力與變革，以及養老服務產業如何通過與健康、養生、旅游、文化、健身等產業融合得到良性發展。在分論壇四—銀色經濟與醫養PPP的會議上清華大學公管院就業與社會保障研究中心楊艷綏發表了主題演講。

以下為會議實錄：

楊燕綏：非常感謝羅桂連博士，PPP涉及多方面，它是相對復雜的事情在中國也是相對新的事情，他把這些問題條理清晰的理出來，而且提供一個鮮活的案例，在這個案例中我們看到，在這個過程中出現的資金短缺或者是收入問題的時候，政府會給你提供一定的補貼，這一點很寶貴，說明這個地方的政府是真心實意的合作。我從民政部聽到一句話，PPP不是搞對象，PPP是結婚生孩子、過日子，這個是對的。這個案例剛剛啟動一年，既然政府這么誠心誠意，這個案例后面的結果是怎樣的，我們也會關注。

下面我把我們團隊在過去一年多里做的亞行中國醫養項目的首席專家單位，我們做的課題研究結果給大家做一個匯報。

醫養PPP的規則。我們從醫養的定義，公共服務的理論框架，尤其最后的操作框架。醫養這樣來定義，醫養是從國民基本醫療到高能老人失能護理的服務體系，隨著人壽命的延長，醫療體系發生了變化，這個體系變得鏈條加長了，而且當中的分工細膩，相互的關系密切，這就是伴隨著人健康長壽以后，醫療服務體系的鏈條拉長了，所以我們講到醫養，從國民的基本醫療到高能老人失能護理的服務體系。但是有的時候講銀發經濟，不是講銀色，我昨天下午講到銀色經濟，如果現在生命科學說人的壽命可以超過100歲，我們假設每個人都是黑發50年，白發50年，但是現在講印發經濟還是講老人的服務怎么辦，有的人是站在印發經濟的角度來說醫養，說的更多的是高齡失能的護理。

中國確實有這樣的問題，我們有存量老人，現在已經成為老人，而且越來越發現他們孩子少了，再老一點，七八十歲的還好，有三個、兩個，甚至更多孩子，但是現在五六十歲的人趕上獨生子女，所以存量老人亟待照亮。但是接下來發展未來的老人，我們所有人壽命都要延長，都會有一段時間需要別人照顧，這個問題又怎么辦。我們前面已經講了，中國從時間表來看，我們速度快，服務需求大，而且準備不足。但我們準備不足，其他國家足了嗎？像德國、日本這樣早早有護理保險，歐洲國家早早建大量的護理機構、專業機構，他們現在也很尷尬，發現這個保險是不夠用的，發現把老人搞到機構去，又費錢，財務問題出來了，更主要的是把孝道的文化斷裂了，面對一個長壽的社會，結果沒有孝道的文化，年輕人不想自己的未來，都想著將來老了交給政府，這個國家就沒有文化了。所以現在發達國家又在走回頭路，讓人們回家，他們也在講居家養老的問題。所以我們未備而老有我們的問題，那些走的快的，即使發達國家，他們也發現很多新的問題，這個問題永遠在準備當中，當然我們的問題不一樣。

不管一樣不一樣，都有一個共同的特點，政府主導、社會參與。昨天我講到銀色經濟七大特征，應該是既農業革命、工業革命之后第三大財富波，農業革命解決吃飽飯，人的壽命四五十歲，工業革命解決發展，人的壽命到七八十歲，下一個財富博士大健康，我們為了保護環境，提高生活質量，我們不去追求100萬的GDP，市委書記說為了100萬GDP給他當業績，他要毀掉一條河，我相信全市人民會把這個市委書記轟遠，因為我們要健康的生活。人到了那個階段，這是大健康的階段，因為工業革命對環境的破壞太厲害，貧富懸殊太嚴重。這是第二階段。

人類進入第三個階段，大健康，不光是醫療，是從心理到社會的大健康。所以我們叫第三大財富波。但是這個財富波，老人多了，競爭激烈，成本相對高，所以政府主導、社會參與。

我們面臨的養老服務，我們對養老服務做了研究，當我們找到嵌入式理論以后發現問題的鏈條連接起來，不再是散亂的東西，嵌入理論，我們要說的養老服務是指嵌入老年人身心，首先是身心，家庭、社區、專業機構和城市，我們的衛計委和民政推了幾十個、幾百個養老社試點城市等等，其實都是要做試老城市建設，不是簡單的蓋護理中心。這樣一步一步深入進去，來維護老年人健康生活，參與社會肌能。維護和發展這樣一種肌能照護，這種照料更主要還是居家，當他經過疾病康復以后難以再康復的時候，進入人生最后一個階段，所以叫longterm nurse這時候需要人有尊嚴離開的時候專業的護理。所以講醫和養的結合，低齡老人以養帶醫，高齡老人以醫帶養，后面的護理非常關鍵。居家的care并不是醫療的問題。

我們舉辦這樣的活動干什么？還是要實現居家養老。當然居家養老是嵌入社會服務的家庭養老，還是要回歸家庭的。但是這個家庭已經跟以前不一樣，過去三代家庭生產全部養老服務，現在要把社會服務嵌入家庭，永遠保護住家庭這個細胞和孝道的文化，脫離家庭作為社會的細胞，脫離孝道文化談養老，那是一個滑稽的事情。

這樣一個越來越大的公共服務，顯然這個服務需求越來越大，政府是有限的，要動員各種各樣的社會資本，政府和社會之間要有一個治理模式，這就是一個公共服務PPP的理論模型。政府要提高公共服務能力的能力建設，他就要學會購買服務，我們說聯合共建，就要學會項目外包，特許經營。在做這些事情的時候，李克強總理講的非常重要，政府要首先守信用，政府要學會與社會握手，政府伸出來的不是圈錢的手，老百姓總是比政府聰明你要圈錢我就沖進來，我咬一就口走，這樣的事情是做不成的，所以政府要伸出值得社會信任的手。政府走入市場，政府進了市場但是不腐敗，這些年我一直在講這個事情，如果政府不能學會跟社會握手，不能進入市場散布，這是長不大的政府。但是真正與社會握手，這不是容易的事情，所以這是用最輕松的語言說了中國最艱難的問題。

醫養服務的PPP和基礎設施，英國最早做PPP，主要還是基礎設施，也是一種公共服務，但是硬件?；A設施，人人都要消費，企業也要消費，個人也要消費，我記得世行的專家組到墨西哥，美國哈佛大學肯尼迪政府學院的一個案例，國際投資者到墨西哥、越南，這兩個國家都是請了基礎設施的貸款，到墨西哥發現，雖然人們不太富裕，但是開的都是汽車，但是到了越南發現，腳丫子光著，肩上都是扁擔，所以投資者把越南取消，因為你在越南修高速公路誰上路呢？因為都是挑扁擔的。但是在墨西哥可以，雖然牌子很劣，但是一定要上高速。所以大家一致同意，墨西哥貸款，越南不貸款。所以總是要消費者買單，消費者實在買布勒單，但是必須消費，但是政府不可以隨便買單，政府拿的還是納稅人的錢。

所以我們說這里面對的兩大問題，英國最早討論這個問題，他們很堅定的人說，只要社會上60%都需要的服務就是社會服務。美國人講公共服務，這時候政府就要參與。這60%人需要服務，但可能他們的購買力不高，有些還不是剛性的，這怎么辦？這就是我們一切問題的前提。而且醫和養的服務，其實是知識的服務，人力資本很高，技術成本也很高，成本很高，正因為大家都需要，成本又高，所以才叫社會服務、公共服務，要求政府介入。如果大家都買得起，用不著政府。所以矛盾就來了，購買力不強，但是成本又比較高，所以在這個領域非常需要PPP，政府及公共資源怎么進入，社會資本及其資源怎么介入，社會資本介入進來有三種形式，一種是社會企業，一種是社會組織，一種是商業企業，包括資本證券化以后進來，那一定要有回報的。所以會以這幾種方式進來。

進來以后怎么建立合作伙伴關系，剛才羅桂連講到戰略合作和管理者，我們在醫和養，不管蓋醫院還是蓋養老設施，都面臨重資產的問題，在這個問題上應該走的都是特許經營，這時候都是投資機構進來，他們要回報的，要不然怎么把投資者的錢募集進來，隨時要回報的。這個回報誰來創造？當然需要輕資產，提供養老服務的機構，把收入拿上來，把錢收上來，然后滿足自己的養老公司的盈利模式，再把一部分錢還給投資者，所以壓力都在這個輕資產的服務上。老年人需要量大，但有效需求不足，所以重資產的投資者進來，它的回報要從服務中提供。所以現在中國面臨著，大家不太愿意做這個服務，中國還是有很頑固的封建文化，不愿意伺候人，要以做不伺候人的事情。我看到一個成功的投資經歷，自己摔傷一回發現老人的困難，他就搞了一套 爸媽學上網 ，親自穿著義工的服裝，對著幾百個老人教怎么上網，將來銀行門面也沒有了，物業也沒有了，你就得到網上找服務，這些老年人非常認真的學習，我覺得這是很好的轉型。

醫養服務，我們現在的挑戰需要一種契約精神和億合作制度，從優質的機構里選，但是現在養老機構本身很少，有一個算一個，怎么談優質呢？所以今年民政部抓質量，促發展提質量是同時的問題，數量不夠現在又要抓質量，所以兩手一起抓一起推。合作期限非常嚴峻，不管重資產還是輕資產進來，在養老的問題上起點相對長，國家有一個規定，至少12年，所以想拿養老炒地皮肯定虧，12年之內不許轉。如果有房子或者地租給養老機構，一旦有法律，這個條件至少12年，不能另一家租戶給錢多，就讓這個養老機構趕快走，這些老人怎么辦？不可以。

公共甲方的政府不應該是說空話或者抽象行政行為的機構，那些說話很容易，因為他不買單，所以作為政府來講一定是有責任的執行機構，他來做甲方。核心問題就涉及到融資、產權、責任分清，我們每一個被融資者，你的成本怎么回收，你的為利怎么實現，如果是社會企業，要公開它的剩余。所以民非是一個過度不粗，民營還非盈利，它進來干什么，所以什么是合理的剩余空間，這個剩余怎么辦，這些都要通過法律把它說的明明白白，如果沒有達到目標，政府怎么補貼，這樣才有可能真正結婚生孩子過日子。要有很好的評估和推出，而且分擔非常關鍵。

去年我聽到日本一個豪華PPP的報告團，其中有一個講到社會服務領域，現在做了500例成功率在99%，失敗只有一例，而且還是在合同訂立之前。在合同討論過程中這個項目流失，日本人把它說是失敗，其實這個事還沒開始，所以它的成功率99%在于契約精神、法制精神、合同制度。

醫養服務PPP和我們總結的二三四五經營模式。這個微利和綜合財可能做下去，所以我們定契約的時候，肯定是收益在10%以下，回收也應該在十年之內，寫進合同就要雙方合同。我們需要三組數據做規劃。人口基健康，到底有多少老人需要服務，不要最后都是空床位，真正按年齡段看，高齡需要的多。居民的收入數據，到底誰能買得起單。從房產到土地、環境，經營成本的數據。有了三組數據才可以做精確的規劃。規劃涉及四大要素，土地及環境，這是要收定租的。大家都說美國太陽城好，是好，但是太陽城外的交通設施、醫療非常好，你在這樣一個設施下建立美國太陽城，它的成本是可算的。如果給你弄到山底下，路沒有，醫養沒有，交通、采購沒有，讓你建太陽城，你想那個成本有多高。所以我們第一個硬件是土地加環境，不要忽略環境，共同構成地租。第二個要素，房產及設施，房租、水電什么價格、怎么辦，這些都在房租里面，所以這一套東西要說全，不要忽略哪一項。這才得以收房。第三是服務及人工，人工領域有日常的照料還有醫療、理財和其他法律咨詢等等，把服務分類，每一類有專業性，而且有成本，人力資本還是很高的。最后是日常生活，就是吃穿交通等等。

四大要素，我們把成本用三組數據算清楚，所以我們曾經說過一句話，這個政府想招標，這三組數據，這四大要素都沒拿出來，你拿什么招標，我們對每一個投資者來講，你要想在這里做，你先分清做的是基礎設施的重資產還是服務的輕資產?；蛘邇蓚€都做，可以，中間找最有本事的人做中間的項目公司，把兩邊都做起來，可能會有一定的好處，但一定是有這個能力。所以要分清楚。然后三組數據和四大要素，拿到這些東西測算完再下手，否則政府想圈錢，個人咬完就跑，這樣怎么能做下去呢？所以我們說三組數據、四大要素。

最后一個最重要，五種需求模式。我們把老百姓的購買能力分成五種，因此針對這五種需求模式，政府的責任從P4到P0，政府從前面四大要素都要出錢，一直到最后政府什么錢都不出了，所以就形成這樣一個矩陣。首先我們把居民分成五種人，每個地方都有三無。第二是低收入，低收入可能會有政府的養老金，吃飯沒有問題，或者全家只有一份工人的養老金，現在全國平均水平是2250塊錢，在東北是1000，北上廣3500。第三是中等收入，兩個人都有養老金，還有一點資產有一點節余投資。接下來是高收入，像醫生、高級公務員，應該把自己列到高收入。最后是高凈值，房產都上兩千萬的。這五類我們現在沒有實際的數據，所以按均衡法，兩邊各自5%，中間兩邊各自20%，最中間的占一半，這個不是數據證明，而是一個推測。針對這五種購買能力，政府的責任變成P4到P0。針對第一種人，政府要全部投入，即使是特許經營，買單也是政府，因為三無老人連日常生活的飯錢都是政府在給，一個月伙食費200-300，政府全部都要買單。所以第一種責任是P4，這里社會企業進入，參與一些，政府也不直接辦，政府買500床位可以，但是服務是那家公司提供的，包括現在鄉鎮一些養老院，政府拿錢以后也不一定政府事業單位人來管，所謂事業單位就是政府弄一個園長，弄一個會計，然后就把這些老人喂的死不了。我調查一個地方，房子破的，最后老人們都回家，不住在敬老院。這兩個事業編把口糧送到家里面去，我說你們寧愿送糧食，為什么不把房修。他們說政府沒給錢。這個蓋房錢包不太多的。但是你如果看知青公寓，把第二類窮人收到一起，現在800多人，80%都躺在床上，這個收費很低，而且這些知青們只要能干活都幫助干活，他原來是民營企業家，他把他的兒子都動員，把自己房子賣掉，做這800個老人的照顧，這個是昆明知青養老院的段院長，民間這樣的好人特別多，所以政府真的給一些鼓勵，給一些資助，能做的很好。

到低收入老人，為什么叫P3？這些老年人自己有飯吃，養老金解決了吃飯，他們的服務，他們的房租、地租，政府都要出的。中等收入老人可以交吃飯的錢，還可以提供一些服務費，但是讓他交太多的房租、地租，這是有限的。高收入老人就差地祖交不起，因為一個月的養老金可以到五六千以上的時候，這三項都是可以出的。最后，高凈值老人全部都可以自己出，因為非自理的人最高收到7800，全自理的老人，在國內最高收到700，這里面就是房租、地租、個人服務都有了。

政府按照老百姓收入從P4到P0，政府做的是這些措施。作為基礎設施，都要很好的做特許經營。這些服務是輕資產，不是資本進來，應該是社會企業進來。所以社會企業，因社會合作，相對成本低一點，這樣才可能把服務搞好，把自己養好，才能掙錢給特許經營的投資機構，讓他們還本付息，如果治理成本很高，連自己都養活不起，重資產投進來，誰給你還本付息呢？所以這里就有一個億重資產特許經營，輕資產走社會企業的道路。

社會企業是提供社會服務，管理社會資產的社會合作形經濟實體。為什么它相對成本低，因為兩個減法、一個加法，他減的是政府的稅負，政府在這里給了地、和房，公建民營，在有條件的部分，政府入股10%-20%還是可能的，但是在這些人群政府完全投入，不能追究回報，因為追究回報這些人就得不服務，他們不能平衡，也就不可能投資。

所以第一減的是政府的稅負，第二減的是股東利潤，在輕資產的經營里，資本金到輕資產是很難的，這個領域主要是以社會企業為主。兩個成本一減掉，最后要做一個加法，就是人力資本，醫和養都是知識型的服務，人力資本很高，如果補償人力資本就沒有人做這個事情。雖然我們說中國人要學會照顧人，但是畢竟是有一個比較的，中國的事業單位來看，社會企業跟事業單位不同，事業單位其實是一個誤區，因為社會企業還是一種經濟實體，而且企業化管理，事業單位是中國計劃經濟時候提供有限公共服務時候的機構，現在我們的服務需求增加了，我們又有廣泛的市場機制，這時候把事業單位搞到很尷尬的位置，我們92年出臺一個政策，公立醫院醫生吃飯靠自己，92年國務院政策，我們今天說醫生賣吆五，為什么批評醫生？因為早就告訴他們吃飯高自己，他們不賣藥吃什么？其實是我們的尷尬。我們把事業單位，不管是醫院還是學校，其實財政補貼，人工費只是15%以內，85%都是自己掙，所以這些單位已經利用公共服務走向市場，結果沒告訴他市場的規則是什么，所以我昨天講兔子賽跑，告訴兔子家里沒草，你自己去吃，結果兔子出去，沒有跑到，結果就是三種，白衣天使變成白狼，第二是辛辛苦苦的兔子一直在餓肚子干活，第三種是很多兔子跑半截就不干了走了。所以事業單位逐漸要淡出，公立醫院這個詞逐漸要消失，我們國家現在已經允許醫生自己辦診所，公立醫院不擴大，國家已經用一系列政策餓死公立醫院，讓它真正走向公益。所以不找合理的組織方式，跟它做的事情不匹配的時候，一定會出問題。

所以社會企業就是在服務需求增大，引入市場機制以后，它的一種運營方式。當我們的事業單位來講，它是企業化經營。事業單位和國有企業的比較來看，以股份制企業，證券化資產進入醫養服務。社會企業與這些企業比較在于，沒有股東和基層文化，所以它源于七十年代末期的英國，從社區的小企業到大型的PPP，隨著醫療、教育、養老需求的增加，到底從哪里找到資源能做呢，第三條道路怎么走，就會發現這些小企業其實成本很低的，比如辦公室的桌上擺了一盆植物，你出差十天，回來發現這盆小植物蔫了你給一杯水觀察，一小時就挺起來，所以它是用最低成本能激活的鮮活的植物生命。當這樣的企業跟政府合作，給了它技術、資金、土地，它就成活，在服務領域發揮作用。所以社會企業是定位于政府和市場之間第三條道路的一種選擇和提供社會公共服務的制度安排。更詳細的東西我們可以在5月份清華PPP項目中進一步討論。因為這樣做可以實現資源最優配置和管理。

中國面臨的問題。我們剛才講到的結論，輕資產堅持做社會企業，社會企業現在存在于事業單位和民辦非盈利機構之間，正在脫生。剛才講到醫養服務項目，定位到輕資產這是民辦非盈利，咱們建成民非，這個詞跟事業單位一樣尷尬，民間資本進來為什么非盈利呢？我們說社會企業是沒有股東的，但是不等于沒有剩余。沒有剩余怎么發展？比如現在全國都在學深圳的羅湖，深圳羅湖是少看病，少吃藥，最后多健康，他把120萬居民做健康服務區，一旦做手術，大病轉給港大，所以不再追求進大設備，也不請最大的醫生，就做好健康管理。但是現在遇到一個問題，3.6萬糖尿病人員管理，所以需要特別有能力的首席處置醫師，把3.6萬糖尿病，還有8萬多的高血壓，還有類風濕，慢病服務組里那么多，需要首席專家的指導，讓他們真正把健康管好，羅湖最近發廣告，說120萬年薪請一個首席主治醫師。他是按照社會企業建設，如果沒有這樣一個剩余，這120萬請一個首席主治醫師的年薪從哪里來。民非是有剩余的，民非的剩余多少是合理的，它怎么使用是最合理的，這個一定要公開給民非，不要一講民非就非盈利，人家有剩余就不可以，就修改人家的價格，看到民間掙錢政府不舒服，這事做不下去的，所以承認民非的合理剩余非常關鍵。

承認社會資本里面的資產證券化里的微利從哪里來，肯定不是暴力，但是利是有的。民非企業的合理剩余從哪里來。

第二，強化社會契約精神，社會法制和社會治理，這是中國最缺的事情。剛才說楊老師用輕松的握手、散步說了中國最難做到的事情，但是難也得做，否則沒出路。我們的結論就是不打造社會企業，中國的醫療改革、中國的養老事業都沒有出路，這是勢在必行。董克用教授也多次講社會企業落地，這就是我們的研究結論。

去年中國養老的危指的是事業，中國養老的機指的是產業，現在事業上政策太多，路找不到，面臨困惑和危機。產業機會都在等著，但是一年變化比一年大，所以我們說養老事業之危正在即將過去，養老產業之機正在走來。