目前我國的基本醫療保險,是以地市級相關單位作為統籌區,比如省轄市、地區、內蒙等地的等,雖然各地的省級醫保部門會對醫療保險制定一定的管理方法,但是各個統籌區會根據本統籌區的具體情況制定實施方法。
對于醫療保險斷繳以后的處理方法,各地的法規也是完全不同的。但從總體上來看,由于醫療保險具有比較強的時效性,所以很多規則還是比較統一的。比如城鎮職工基本醫療保險,除了法規性的斷繳以外,原則上是這個月斷繳,下個月就不能享受醫療保險統籌基金支付的待遇,但個人賬戶有錢的可以繼續使用。
但對于城鎮職工基本醫療保險,斷繳時間只有一個月的,只要第二個月及時補繳,補繳完成以后就可以恢復待遇,醫保個人賬戶在補繳完成以后,下個月個人賬戶的返還部分可以補發,屬于醫保基金支付的醫療費用,比如住院費用、特殊門診的費用,普通門診費用的支付等,都可以得到支付。
醫療保險斷繳的時間,一般最高只有三個月。也就是說,斷繳時間在三個月之內的,只要及時補繳,在三個月之內發生的住院費用、特殊門診費用等,醫保基金是可以支付的,也就是說可以繼續享受住院費用、特殊門診疾病的費用的報銷。三個月之內這是一個重要的時間節點,斷繳三個月主要是連續繳費年限的斷繳,而不是累計繳費年限的斷繳。
如果連續斷繳的時間超過三個月,六個月之內的,這也是一個重要的時間節點,三個月到六個月這個期間斷繳的,按照大多數地方的法定,這是可以補繳的,補交了以后可以作為連續繳費處理,但是斷繳期間發生的住院費用、特殊門診費用這是不能報銷的,只能自己掏腰包了。
雖然這期間發生的住院費用要自己掏腰包,但是補繳以后發生的醫療費用這是可以立即報銷的,沒有任何鎖定期。但如果斷繳的時間超過了六個月,可能就比較麻煩了。斷繳超過六個月的,要分為在職人員和靈活就業人員兩個部分。
在職職工斷繳六個月重新繳費以后,不能再計算為連續繳費年限,但各地對于在職職工斷交后六個月重新繳費沒有鎖定期的法定,在崗職工和新繳費的職工是一樣的,即這個月繳費以后,下個月就可以正常報銷醫療費用。
靈活就業人員斷繳時間超過六個月也是屬于斷繳,由于靈活就業人員首次繳費也有六個月的鎖定期,即需要在繳費之后的六個與才能報銷住院費用;斷繳六個月以后,也是視同為重新繳費,也會有六個月的鎖定期,也就是和首次繳費是一樣的,要六個月以后才能報銷住院費用。但與首次消費不同的是,以前的繳費年限和斷繳以后的繳費年限,可以累計計算為繳費年限。
斷繳六個月以后的鎖定期,各地的法定也是不完全一樣的,鎖定期最長的為12個月,比如四川省的瀘州市,首次繳費和斷繳六個月以后重新繳費的,鎖定期都是12個月,在鎖定其期間,允許繳納城鄉居民醫療保險來解決看病就醫的問題,也就是說,在鎖定期期間,自己既要繳納職工醫療保險,又要繳納居民醫療保險,才能確保自己生病住院時,享受到城鄉居民醫保的待遇。
斷繳六個月以上除了重新繳費有鎖定期之外,不能計算為連續繳費年限,連續繳費年限和累計繳費年限,在有的地方是非常重要的。比如成都市規則,醫療保險連續繳費年限達到15年,退休后就可以享受退休待遇,累計繳費年限則需要25年,這個差距還是比較大的。
城鎮職工基本醫療保險斷繳了超過六個月,如果屬于在崗職工,重新繳費以后下個月就可以享受住院費用的報銷待遇,但是醫療保險繳費年限屬于累計繳費年限;靈活就業人員斷繳六個月以后,不但有六個月的鎖定期,而且重新繳費以后,也只能計算為累計繳費年限。