北京普惠健康保怎么理賠？為推動北京“普惠健康保”實(shí)現(xiàn)應(yīng)賠盡賠，減輕參保人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保參保人權(quán)益，北京市醫(yī)保局向前一步，用短信或微信主動提醒符合理賠條件的參保人申請理賠，將為民服務(wù)做到實(shí)處。

作為北京市唯一的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，北京“普惠健康保”緊密銜接北京市基本醫(yī)療保險，是老百姓買得起、用得上、抗風(fēng)險的普惠性商業(yè)健康醫(yī)療保險產(chǎn)品。產(chǎn)品自2022年1月1日正式生效以來，理賠工作有序開展，有效減輕了參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

為做好北京“普惠健康保”的理賠服務(wù)工作，幫助參保人實(shí)現(xiàn)住院自費(fèi)責(zé)任的快速理賠，北京市醫(yī)保局主動篩查參保人醫(yī)保數(shù)據(jù)，以市醫(yī)保局名義向符合住院自費(fèi)理賠條件(個人住院自費(fèi)金額超2萬元，既往癥標(biāo)識人群超4萬元)的參保人發(fā)送理賠提醒短信，并督促商保公司快速響應(yīng)，優(yōu)化流程，切實(shí)為參保人提供優(yōu)質(zhì)理賠服務(wù)。未來，北京市醫(yī)保局將定期進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，向符合住院自費(fèi)理賠條件參保人發(fā)送短信提醒。

北京“普惠健康保”為參保人提供三層參保責(zé)任：醫(yī)保內(nèi)自付費(fèi)用、醫(yī)保外住院自費(fèi)費(fèi)用和109種海內(nèi)外特藥費(fèi)用。其中，醫(yī)保內(nèi)自付費(fèi)用需在2022年全年醫(yī)保費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保大病保險支付后，由保險公司進(jìn)行一站式理賠，個人無需申請;特藥費(fèi)用可在指定醫(yī)院門診或藥店購藥時申請理賠，享受墊資直付、送藥上門等服務(wù);住院自費(fèi)費(fèi)用由參保人報案后上傳理賠材料進(jìn)行理賠。此次短信提醒對象僅為住院自費(fèi)費(fèi)用達(dá)理賠條件的參保人。

參保內(nèi)容：

保費(fèi)：195元/年

責(zé)任一：醫(yī)保目錄內(nèi)(住院+門診)個人自付費(fèi)用

保額為100萬元/年。免賠額為承保期間當(dāng)年的北京市大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)(以2020年為例：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險3.95萬，城鄉(xiāng)居民3.04萬)，如北京市大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)方案調(diào)整，則醫(yī)保內(nèi)責(zé)任免賠額也相應(yīng)調(diào)整。給付比例健康人群為80%，特定既往癥人群為40%。

責(zé)任二：醫(yī)保目錄外住院個人自費(fèi)費(fèi)用

保額為100萬元/年。免賠額為健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元。給付比例為健康人群70%，特定既往癥人群35%。單一藥品每年賠付上限為30萬元;單一植體或耗材，每年賠付上限為10萬元。

責(zé)任三：109種海內(nèi)外高額特藥

34種國內(nèi)特藥保額為50萬元/年，75種國外特藥保額為50萬元/年，合計(jì)保額100萬元/年。國內(nèi)特藥免賠額為健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元;國外特藥免賠額為健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元。給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%。