社會退休人員住院有二次報銷嗎?是否有二次報銷需要滿足兩個條件,一是看你是否繳納的大病醫療保險,有的地方稱為補充醫療保險,還有的稱為大病救助醫療保險;二是在基本醫療保險保險以后,個人自費部分是否達到了二次報銷所需要的起付標準,也就是達到二次報銷的門檻費用。
對于二次報銷的政策,各個地方的規定是完全不同的,職工醫療保險的政策和城鄉居民醫療保險的政策也是完全不同的。目前在醫療保險的范疇中,分為基本醫療保險、大病統籌醫療保險,或是大病救助費。
作為社會退休人員,這個概念其實很大,因為現在繳納的職工養老保險和醫療保險辦理退休的人員,由于都是采用的社會化的退休方式,從概念上講,都是屬于社會退休人員,只是從工作單位退休的人員,多少和原單位還有一些聯系,但是如果退休的人員屬于從民營企業、外資企業退休的人員,在退休后幾乎和原單位沒有任何聯系,也是屬于社會退休人員。靈活就業人員,由于是自己繳納職工養老保險和醫療保險以后自己辦理退休的,肯定是屬于完全的社會退休人員。
社會退休人員在辦理養老保險的退休以后,如果醫療保險的繳費年限達到了國家規定的繳費年限,退休后不再繳納醫療保險,終身享受醫療保險待遇。但是這種醫療保險待遇,就是我們所說的基本醫療保險。如果所在的統籌區只有基本養老保險制度,沒有建立職工大病統籌醫療保險制度的,在生病住院以后,就只能享受基本醫療保險的報銷待遇。
基本醫療保險的報銷范圍是起付標準以上,最高報銷限額以下的部分。比如住院一次發生的住院費用是5萬元,在這5萬元中,可能還有部分是屬于自費的項目,比如檢查費、醫保目錄外的自費藥等。假如5萬元中,自費部分是1萬元,那么余下的4萬元才屬于醫保報銷的范圍。在醫保報銷的4萬元中,如果是在三甲醫院住院的,起付標準是800元,最高報銷限額是5萬元,那么余下的3.2萬元屬于醫保保險的范圍,假如報銷比例是80%,那么實際報銷就是25600元。也就是我們花費了5萬元的住院費用,實際我們報銷的費用只有25600元,個人自費部分是24400元,這就是很多認為為什么醫療保險報銷這么低的原因。
但如果自己所在的統籌區,是所有參加職工基本醫療保險的人員,都繳納了大病醫療保險,或是醫療救助費,有的地方是按照每人每月30元的標準繳納。比如天津市的退休人員就是每月在養老金中扣除30元作為大病救助費,當醫療費用超過了6萬元,6萬元以下的部分由基本醫療保險基金報銷,超過了6萬元以上的部分,由大病救助費基金報銷,這就是第二次報銷。所以像上述舉的例子,醫療費用在5萬元的,按照天津市的規定,就無法享受到二次報銷的待遇,如果住院費用超過6萬元以上的部分,比如達到7萬元,那么這超出的1萬元就可以按照第二次報銷比例進行報銷。
綜上所述,社會退休人員住院能否享受到二次報銷待遇,首先是要享受基本醫療保險待遇;其次是辦理大病救助或是大病醫療保險;三是第一次住院費用是否達到大病報銷的起點,也就是第二次報銷的起付標準。如果這三個條件同時滿足,那么社會退休人員住院也是能夠享受第二次報銷待遇的。