20XX年XXX市醫(yī)療保險分中心工作要點

20XX年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年目標(biāo)任務(wù)的收官之年，是“十二五”規(guī)劃的開局之年。XXX市的醫(yī)療保險工作，將按照市委、市政府和上級業(yè)務(wù)部門的工作部署和總體要求，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持保障和改善民生，牢牢把握醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革這條主線，緊緊抓住擴(kuò)大覆蓋面、提高保障水平、加強基金管理、強化公共服務(wù)四個重點，全面完成各項工作任務(wù)，為開創(chuàng)“十二五”新局面奠定堅實基矗

一、狠抓落實，確保實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年目標(biāo)

(一)鞏固和擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面。以全民醫(yī)保和公平醫(yī)保為目標(biāo)，按照屬地管理和應(yīng)保盡保的原則，在鞏固、穩(wěn)定已參保人群的同時, 以流動人口、農(nóng)民工和非公經(jīng)濟(jì)組織為重點，千方百計挖掘潛力，創(chuàng)新參保管理服務(wù)方式，繼續(xù)實施醫(yī)療保險擴(kuò)面攻堅，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險，實現(xiàn)參保人數(shù)達(dá)到12.06萬人，參保覆蓋率達(dá)到90%以上。

(二)持續(xù)提高醫(yī)療保險待遇水平。認(rèn)真落實國家、盛市關(guān)于提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇的有關(guān)政策，重點落實好提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的政策措施和辦法，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費用平均報銷比例穩(wěn)定在75%以上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例力爭提高到70%左右，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保最高支付限額分別達(dá)到昆明市20XX年職工年平均工資和城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍以上，讓參保群眾切實享受到經(jīng)濟(jì)社會改革發(fā)展的成果。

(三)加強醫(yī)保基金管理。進(jìn)一步加強《社會保險基金財務(wù)制度》、《社會保險基金會計制度》等財務(wù)會計和內(nèi)部控制制度的執(zhí)行力，不斷夯實基金財務(wù)基礎(chǔ)會計工作，落實基金預(yù)決算制度、基金運行分析制度、基金精算工作、居民醫(yī)療保險基金及時匯繳聯(lián)動機制，建立職工醫(yī)保基金核定實收及時反饋對帳機制。加強基金收支管理，強化基金收支動態(tài)管理，加強待遇調(diào)整后政策、基金運行情況的監(jiān)測和分析，處理好提高待遇與合理基金結(jié)余的關(guān)系，力爭基金收支平衡。完善基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險防范機制，加強醫(yī)保基金使用的監(jiān)管，維護(hù)基金及各項資金安全完整。

二、突出重點，依法加強和規(guī)范醫(yī)療保險管理

(四)做好《社會保險法》的貫徹和實施工作。加強對《社會保險法》的學(xué)習(xí)和普及宣傳，結(jié)合工作實際抓好醫(yī)療保險法規(guī)政策的貫徹實施工作，引導(dǎo)群眾知悉社會保險權(quán)益，引導(dǎo)用人單位遵守社會保險法律義務(wù)，增強全社會學(xué)習(xí)、掌握、運用《社會保險法》的自覺性。

(五)加強對“兩定”機構(gòu)的管理。健全“兩定”機構(gòu)管理機制，進(jìn)一步完善兩定機構(gòu)服務(wù)協(xié)議和考核管理辦法，做好20XX年度兩定機構(gòu)《服務(wù)協(xié)議》簽訂和監(jiān)管工作。強化昆鋼移交昆明市級后我市接管的“兩定”機構(gòu)的管理服務(wù)和協(xié)調(diào)工作，確保接管的“兩定”機構(gòu)平穩(wěn)過渡，運行順暢。加強醫(yī)療費用審核管理，重點加強對小型民營、私營定點醫(yī)院的監(jiān)管，加強檢查、稽核及考核工作，加大事前和事中監(jiān)管工作力度。實施定點醫(yī)療機構(gòu)分級分類管理，落實定點醫(yī)院醫(yī)療費用信息公布制度。研究建立醫(yī)療保險第三方付費機制，探索開展談判機制試點工作。

(六)深入開展醫(yī)療保險稽核工作。依法開展醫(yī)療保險反欺詐工作，建立和完善日常審核、重點監(jiān)控、舉報調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機制，加大對參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)騙保行為的懲處力度，加強對職工醫(yī)保個人帳戶和社會保障卡使用的管理，嚴(yán)格查處各類醫(yī)療保險違規(guī)行為。落實《昆明市人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強各縣(市)區(qū)機關(guān)事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費征繳工作的通知》(昆政發(fā)〔20XX〕104號)，規(guī)范機關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險征繳核定工作。開展專項的征繳稽核、支付稽核和內(nèi)控稽核，全年書面稽核戶數(shù)不少于參保單位的40%，實地稽核戶數(shù)不低于書面稽核戶數(shù)的10%;對定點醫(yī)療機構(gòu)的抽查面不低于30%，對定點零售藥店的抽查面不少于10%。認(rèn)真做好稽核統(tǒng)計工作，按時上報統(tǒng)計報表、稽核材料。

三、強化管理，深入扎實做好各項業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作

(七)做好醫(yī)療費用審核結(jié)算工作。嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法，拓展單病種結(jié)算范圍，完善醫(yī)療保險費用控制機制。推進(jìn)城鎮(zhèn)居民定點首診、雙向轉(zhuǎn)診制度，繼續(xù)落實醫(yī)療費用“每日清單”制，推進(jìn)醫(yī)療項目審核。加強醫(yī)療費用審核管理，全年對醫(yī)療機構(gòu)的實地核查面不低于50%。加強對大型設(shè)備檢查陽性率、重復(fù)過度治療費用及住院費用轉(zhuǎn)嫁為門診費用的審核，抓好醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)實施標(biāo)準(zhǔn)三個新目錄的貫徹執(zhí)行。

(八)加強“兩特脖管理。繼續(xù)推行特殊慢性病選點就醫(yī)工作，優(yōu)化“兩特脖到期人員的復(fù)審換證工作，健全特殊慢性病定期復(fù)審換證機制及特殊慢性病待遇享受健康推進(jìn)“兩特脖用藥范圍、用藥劑量系統(tǒng)化管理的工作。

(九)加強信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)。以提高醫(yī)療保險經(jīng)辦能力和服務(wù)質(zhì)量為著力點，以標(biāo)準(zhǔn)化管理為目標(biāo)，適應(yīng)新政策、新業(yè)務(wù)的需要，進(jìn)一步加強醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全管理，加強權(quán)限管理和數(shù)據(jù)修改痕跡管理。

(十)推進(jìn)異地持卡就醫(yī)購藥“一卡通”工作。認(rèn)真貫徹落實盛市和上級業(yè)務(wù)部門關(guān)于開展異地就醫(yī)服務(wù)管理的工作要求，探索建立異地就醫(yī)協(xié)同配合工作機制，適時開展我市異地就醫(yī)結(jié)算管理工作，切實解決參保人員異地就醫(yī)“墊支”的負(fù)擔(dān)和“跑腿”的麻煩。

(十一)扎實做好流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。深入貫徹落實盛市關(guān)于流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的工作要求，完善經(jīng)辦規(guī)程和工作機制，研究解決工作中出現(xiàn)的新情況和新問題，確保基本醫(yī)療保險關(guān)系順暢接續(xù)，促進(jìn)人力資源的合理配置和有序流動。

(十二)做好離休干部醫(yī)療保障和機關(guān)事業(yè)單位工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌管理工作。合理確定離休干部統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，切實加強離休干部醫(yī)療服務(wù)管理。提高服務(wù)效能，認(rèn)真做好機關(guān)事業(yè)單位工傷、生育醫(yī)療統(tǒng)籌管理工作。

四、開拓創(chuàng)新，提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)能力

(十三)建立全民醫(yī)保和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化的管理制度。按照昆明市的要求和市委、市政府關(guān)于全域城鎮(zhèn)化建設(shè)和加快推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的工作部署，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，整合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能和管理資源，力爭實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化管理，同步研究解決不同人群醫(yī)保關(guān)系跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題。

(十四)創(chuàng)新服務(wù)方式，提高服務(wù)效能。積極開展居民醫(yī)保社區(qū)代收費試行工作，探索手機繳費、網(wǎng)上銀行繳費、信息查詢等業(yè)務(wù)，方便群眾參保繳費，努力提高辦事效率和服務(wù)水平。積極配合推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，探索建立社區(qū)勞動保障平臺與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間信息共享和協(xié)同管理服務(wù)的工作機制。

(十五)加強醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。認(rèn)真貫徹落實人力資源社會保障部和國家檔案局制定的《社會保障業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定(試行)》，建立健全醫(yī)療保險檔案管理制度，規(guī)范檔案收集、整理、鑒定、統(tǒng)計、保管、利用等，全面加強醫(yī)療保險業(yè)務(wù)建設(shè)，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

(十六)按照經(jīng)辦管理服務(wù)“規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化”的要求，加強經(jīng)辦人員政策知識的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)能力建設(shè)，加強基層社區(qū)勞動保障平臺建設(shè)和隊伍建設(shè)，提高經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，適應(yīng)全民醫(yī)保的新要求。以機關(guān)作風(fēng)和機關(guān)效能建設(shè)為核心，貫徹執(zhí)行效能政府四項制度，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，加強學(xué)習(xí)型、創(chuàng)新型、服務(wù)型機關(guān)建設(shè)，繼續(xù)抓好創(chuàng)先爭優(yōu)活動的實施。認(rèn)真落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，加強政務(wù)公開，大力推進(jìn)陽光醫(yī)保、效能醫(yī)保和服務(wù)型醫(yī)保的建設(shè)，提高醫(yī)保隊伍的執(zhí)行力、創(chuàng)新力和凝聚力,促進(jìn)醫(yī)療保險工作運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、行為規(guī)范、公正透明、廉潔高效，努力開創(chuàng)醫(yī)療保險工作新局面。